世卫: 使用天花疫苗预防猴痘传播的效力和安全性仍在辩论

　　6月过半，全球猴痘确诊感染者的数量已迅速突破2000。猴痘病毒前所未有的扩张势头，令世界卫生组织(WHO)实施了一系列新的应对疫情的紧急行动，其中包括宣布将于下周召开紧急会议评估疫情的严重程度，以及发布了新的猴痘疫苗接种指南。

　　与此同时，欧美等受猴痘疫情影响最大的国家，加大了猴痘疫苗的采购力度，期待通过疫苗接种控制疫情的蔓延。但世卫组织仍然警告，使用天花或猴痘疫苗的决定应基于对风险和益处的全面评估。

　　美国疾病预防与控制中心的最数据显示，截至6月16日，全球确诊猴痘病例已达到2027例，病例来自于40多个从未发生过猴痘的国家。猴痘感染通常会引起类似流感的症状，发烧、身体疼痛、发冷，以及淋巴结肿大。症状一开始可能是发烧和不适，几天后出现明显的皮疹。在最近的疫情中，病变体多在生殖器周围形成。

　　6月14日，世界卫生组织总干事谭德塞(Tedros Adhanom Ghebreyesus)表示，世卫组织将于6月23日召开紧急委员会会议，评估猴痘疫情是否构成国际关注的突发公共卫生事件——这是全球卫生事件最高警戒级别，目前仅适用于新冠肺炎和脊髓灰质炎。

　　谭德塞称，猴痘病毒前所未有的地域扩张意味着可能需要国际社会协调应对，这是由于预防和治疗猴痘的疫苗和药物在全球范围内供应有限，世卫组织正在与各国和其他合作伙伴合作，制定公平分配这些物资的机制。

　　6月14日当天，世卫组织还发布了针对猴痘疫苗接种的新指南，但在这份指南中，世卫组织仍然不建议目前大规模接种天花疫苗，并表示其正在就使用天花疫苗作为预防猴痘传播的一种方法进行辩论。

　　“虽然预计天花疫苗将对猴痘提供一些保护，但疫苗的临床数据和供应量有限。”谭德塞说，“关于是否使用疫苗的任何决定，都应该由可能存在风险的个人和他们的卫生保健提供者，在逐一评估风险和效益的基础上共同做出。”

　　世卫组织在这份疫苗接种指南中称，“虽然一些国家保存着第一代天花疫苗的战略供应，但目前不建议将这些第一代疫苗用于猴痘，因为它们不符合当前的安全和生产标准。”

　　目前还可以获得较新和较安全的第二代和第三代天花疫苗，其中一些可能对猴痘有用。位于丹麦的巴伐利亚北欧(Bavarian Nordic)公司生产的第三代天花疫苗——MVA-BN疫苗已被批准用于预防猴痘。但世卫组织表示，这些新疫苗的供应有限，目前正在讨论获取战略。

　　对于病人的密切接触者，指南建议使用第二代或第三代疫苗进行接触后预防，最好是在首次接触后4天内，以防止疾病发作。而对高风险人群——包括卫生保健工作者、接触正痘病毒的实验室人员、对猴痘进行诊断测试的临床实验室人员以及其他可能有风险的人则采取接触前预防措施。

　　世卫组织强调了疫苗接种规划的重要性，应以全面监测和接触者追踪为支持，并辅以信息宣传运动和强有力的“药物警戒”，并就疫苗效力进行合作研究。

　　世卫组织罗莎蒙德·刘易斯(Rosamund Lewis)博士仍然表示，进行疫苗接种应该谨慎，她解释说，关于天花疫苗的效力和安全性的大部分数据都是旧的或来自于动物研究。她说:“对于最新的疫情状况，并没有很多临床研究。”

　　当前形式下，疫苗能有效控制猴痘传播吗?

　　不过，在多个受猴痘疫情影响较大的国家，面对日益严峻的疫情防控形势，疫苗接种仍然成为了政府的紧急应对选择。

　　据《自然》杂志报道， 6月初，针对猴痘病毒的环接种(ring vaccination)运动已经在英国、美国、加拿大等国家开始实施。相对于人群的普遍接种，环接种是对猴痘密切接触者和高风险人群进行疫苗接种的战略。

　　2022年6月14日，欧洲卫生应急准备和反应局(HERA)向位于丹麦哥本哈根的巴伐利亚北欧公司(Bavarian Nordic)订购了11万剂MVA-BN天花/猴痘疫苗，其表示将向欧盟成员国、挪威和冰岛提供，以应对当前的猴痘疫情。巴伐利亚北欧公司称，向HERA运送疫苗将立即开始，并将在今后几个月内完成，此前，公司已经跟欧洲几个零散的国家签订了疫苗合约。

　　美国早在5月25日，在本土出现了首例猴痘病例后，美国卫生部门就订购了1300万剂MVA-BN疫苗。此外美国疾病预防与控制中心表示，美国政府还有超过1亿剂的第二代天花疫苗ACAM2000的国家战略储备。

　　6月6日，美国政府向“高”或“中等”暴露风险的人群发放了1200剂天花疫苗，包括ACAM2000和MVA-BN疫苗。“高”或“中等”暴露风险被定义为，与猴痘患者的皮肤或体液进行“无保护接触”的人，或与感染者相距1.8米以内的人。

　　美国疾病预防与控制中心在其网站上表示，在接触猴痘之前接种天花和猴痘疫苗可以有效地保护人们免受猴痘的侵害，在猴痘暴露后接种疫苗可能有助于预防这种疾病或使其不那么严重。

　　“接触猴痘病毒后接种疫苗，受感染的人越早接种越好。”该中心建议，“为预防疾病发作，应在接触病毒后的4天内接种疫苗。如果在接触后的4-14天内接种疫苗，可能会减轻疾病的症状，但不一定能预防疾病。”

　　不过，美国佐治亚州亚特兰大市埃默里大学的生物统计学家娜塔莉·迪恩(Natalie Dean)向《自然》杂志表示，目前的天花疫苗接种运动存在未知和挑战，为猴痘密接者接种疫苗的战略需要依赖于严格的接触者追踪。

　　迪恩说，接种猴痘疫苗可以成为控制疫情传播的一个强大的工具，但要有效，它需要尽早使用——即在病例数量仍然可控的情况下。“随着数字的突然出现，每个病例的接触者人数量很难估计，传播链条只会变得更加复杂。”她补充说，在全球疫情正在发生的国家，防止该病毒在人类或动物种群中立足的窗口期正变得越来越小。

　　根据欧洲医学杂志《欧洲观察》6月初的一份报告，截至5月24日，英国107名社区密切接触者中只有15人，245名卫生保健工作者中仅有169人选择接种MVA-BN疫苗。

　　令人担心的还有疫苗本身的保护效力和安全性。“尽管这些天花疫苗被认为对天花感染者具有85%的保护效力，但这一数据是基于过去的、对动物的研究，针对人类猴痘的测试有限。”娜塔莉·迪恩说。

　　6月初，美国疾病预防与控制中心公布了一份对于ACAM2000和MVA-BN的研究简报，报告称，第二代天花疫苗ACAM2000是一种可复制的活痘苗病毒制剂，通过刺入皮肤表面接种到皮肤中。接种成功后，接种部位会出现病变。生长在这种接种损伤部位的病毒可以扩散到身体的其他部位，并传染给其他人。

　　该中心表示，不建议孕妇或哺乳期妇女、免疫系统较弱、有湿疹或特应性皮炎等皮肤疾病的人以及心脏病患者接种ACAM2000。在孕妇中，这种活痘苗病毒可以传播给胎儿并导致死产。在某些人群中，如有严重免疫系统问题的人，ACAM2000的并发症可能很严重，包括导致心包炎。

　　而第三代非复制型天花疫苗MVA-BN被认为更安全。这款疫苗是由巴伐利亚北欧公司与美国政府合作开发，是改良的安卡拉痘苗(MVA)病毒的进一步减毒版本，毒株为痘病毒安卡拉绒毛膜尿囊性痘苗病毒(CVA)的高度减毒毒株。2013年， MVA-BN疫苗获得加拿大和美国食品与药物监督管理局的批准，批准范围扩大到包括猴痘适应症，成为全球唯一一种被认可的可以适用于猴痘的天花疫苗。

　　与ACAM2000相比，MVA-BN的主要优势是病毒无法在接种过疫苗的人体中复制，没有扩散到身体其他部位或其他人的风险。MVA-BN的接种方式为2次皮下注射，间隔时间为28天。

　　简报中称，对于许多有ACAM2000疫苗接种禁忌症的人(例如，特应性皮炎、免疫低下状况、母乳喂养或怀孕)而言，可以接受MVA-BN疫苗接种。然而，由于美国免疫缺陷人群的数量正在增加，这些人或不太可能产生有效的免疫反应，接种疫苗的人也可能会发生感染。在这些人群中，接种疫苗后再感染的后果可能特别严重，特别是在暴露于毒性更强的正痘病毒后。

　　美国疾病预防与控制中心在报告中还承认，美国还需要关于MVA-BN疫苗的更多数据。例如，需要进一步研究确定2剂MVA-BN疫苗接种后的保护时间，加强剂使用频率的建议可以相应修改; 在疫苗的免疫原性达到峰值之前，如果发生正痘病毒暴露，应评估单剂量MVA-BN的有效性; 需要进行临床试验评估心包炎和严重不良事件的风险，以确保风险的特征，并对MVA-BN与mRNA COVID-19疫苗共同给药给予指导。

　　美国佐治亚州亚特兰大疾控中心痘病毒小组负责人、流行病学家安德里亚·麦科勒姆(Andrea McCollum)也指出，由于MVA-BN是2剂注射，在人类猴痘的试验数据较为缺乏的情况下，目前尚不清楚单剂量MVA-BN是否足以阻止感染，即使是在接触猴痘的4天内注射。

　　在这样的情况下，未来对于猴痘的控制和预防，或许还需要将目光投向疫苗之外。

　　澳大利亚悉尼新南威尔士大学的传染病流行病学家蕾娜·麦金泰尔(Raina MacIntyre)向《自然》称，在不考虑疫苗供应的情况下，即使有更多的国家采购天花疫苗并开始环疫苗接种运动，在实施这一战略时，理论和现实之间仍存在很大差异。从理论上讲，猴痘有利于环疫苗接种运动，因为它的传播速度比大多数人类病毒慢，而且潜伏期长。但实际上，这种方法的成功依赖于强有力的检测和接触者追踪的措施，以及迅速为任何高风险接触者接种疫苗的能力。

　　她补充说，为了阻止病毒的传播，卫生官员可能需要把目光放在接种疫苗之外，并把重点放在隔离以及社区教育上。

　　世卫组织的罗萨蒙德·刘易斯也表示，提高人们对风险水平的认识、避免与患者发生密切接触至关重要。“尽管这种疾病有时只会产生轻微的症状，比如皮肤损伤，但它可以持续传染两到四周。在大多数情况下，人们可以选择在家自我隔离。”刘易斯说。