十年544份判决！“太和事件”背后的医院骗保往事

　　一篇骗保报道，引发了全国医院的排查风暴。

　　12月14日，新京报报道了安徽太和多家医院疑似骗保，利用“管吃管住、免费体检”套路拉拢无病或轻症老人住院，并点名了一家公立医院——太和县第五人民医院，与太和普济中医院、太和东方医院、太和和美医院三家民营医院。

　　这迅速引起了有关部门的重视。报道发出后的第二天，国家医保局基金监管司负责人表示，国家医保局已在第一时间派出工作组，赴安徽省太和县进行现场督办。“性质恶劣，影响极坏”——这八个字是国家医保局与国家卫健委发布的通知中，对该骗保事件的评价。

　　12月19日，太和县公安机关已刑事拘留8人，太和县第五人民医院院长已被纪委监委审查调查并采取留置措施。三家民营医院的主要负责人正在接受调查。县医保局已暂停4家涉事医院医保结算。

　　与此同时，一场影响全国的大排查正在展开。12月18日，国家医保局、国家卫健委决定在全国范围内立即开展定点医疗机构专项治理“回头看”，集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。

　　安徽太和的个案为何引发全国震动？基层医改多年的研究者、陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才向《华夏时报》记者表示：“此时国家医保局打击骗保已经进行了两年多，如今正是收官之际，这个时候发生骗保事件，性质恶劣，影响太大。”

　　徐毓才进一步指出，要想彻底解决骗保问题，路还很长，更需“治病求本”。一是别再让医疗机构肆意扩张，按照罗默法则供给诱导需求；二是加快推进医保支付制度改革，消除医疗机构过度医疗的动机。

　　安徽、河北爆出骗保事件

　　在新京报的报道中，太和县当地衍生出了专门“拉老人住院”的中介。中介专车接送老人去医院，每送一名老人，可以从中收取几百元的好处费。

　　而这些老人，大多身体健康，太和东方医院一名护士表示老人在这里“能住一个多星期，挂水保养，全身检查，管吃管住。五保户全免，普通新农合交200元就行。”

　　不过，出院结算单并不是这么写的。一位老人的结算单显示，他在住院期间一共花费1817.32元，其中医保报销1318.83元，个人需支付498.49元。由于入院时一次性缴纳500元押金，办理出院手续时医院返还了300元，住院6天实际花费200元。

　　结算单上多是一些“虚构项目”，比如一份出院记录显示，医生将患者诊断为腰间盘突出，在诊疗经过一栏，记录了医生曾采用推拿治疗、穴位贴敷治疗，温针灸治疗和穴位放血治疗等治疗方法，实际住院的老人则表示，并未得到这样的治疗。

　　老人被诱导住院，进行低成本的常规检查，医院再来虚构高费用的医疗项目，医保基金就这样被一点一点套出来。这也是本次为期一个多月的定点医疗机构专项治理“回头看”行动中，主要治理的内容之一。

　　除了诱导住院，“回头看”行动还要治理“空手套白狼”的虚假住院行为，也就是老人实际并未住院治疗，而医院采取挂床、冒名顶替等手段，编造诊疗项目、伪造医疗文书，骗取医保基金。

　　值得注意的是，近期还有两位医生实名举报三甲医院廊坊市中医院存在骗保行为。一位医生表示，一名尿毒症患者一人拿着7张医保卡，多次以“肾功能衰竭”来开药。

　　尿毒症患者每人每年封顶可以享受国家给予的15万元医药费定额，“他每次来都会开33盒开同、36盒罗盖全、50盒百令胶囊、45盒尿毒清。”该医生说。

　　他提供的电脑开药记录显示，开同一盒267元，罗盖全一盒50元，百令胶囊一盒64元，尿毒清一盒65元，再加上其他的药，价值1万多元，“他们每人一万多元，7个人就是十多万元，都不是自费，花的都是国家的医保基金。”

　　该医生表示，自己曾向医务科、院领导、当地相关部门实名举报，但没有结果。12月19日，廊坊市中医院在官网发布声明称：“近日，网上出现了有关我院医保方面的帖子，我院高度重视，及时召开专题会议研究，成立了相关调查组，本着公开、公正、客观、透明的原则进行调查处理，有进一步情况会及时向社会发布。”

　　十年544份骗保判决

　　实际上，早在2018年，就已经有媒体揭开了医院骗保的黑幕。在裁判文书网上，少则上万，多则数千万元的骗保判决屡见不鲜。

　　12月24日，《华夏时报》记者在裁判文书网输入“骗取医保基金”，找到544份文书，这些文书地域跨度极大，排名前三的地区为浙江省（148份），四川省（68份），河南省（30份），裁判年份为2010-2020年的十年间，其中2019年最多，为112份。

　　其中，有一起案件，3年多便骗取了2000余万元医保基金，令人触目惊心。

　　河北唐山老人医院的原院长刘芳，在2011年1月至2014年6月，通过发放奖品的形式，吸引了大量参保人员办理虚假住院，医院再利用这些人的医保信息编造假病历。刘芳最后因诈骗罪、行贿罪被判处有期徒刑12年，罚金10万元。

　　一位参保人员证言显示，去唐山老人医院住院可以拿中药，还给礼品。“拿着医保卡、身份证去该医院看医生，医生给开了检查单子、住院证，到收费处交18元钱把医保卡压在医院7天，收费处给开一个绿色的单子，第二天下午就可以去药房拿药，过了7天就可以去取医保卡，有一次还领了足浴盆。”

　　人多的时候，想要在唐山老人医院办理假住院甚至得从门诊排号。参保人员留下名字和手机号，快排到谁医院会打电话通知。

　　该医院的一位临床护士证言显示，共有五位医务人员负责编写病历，“听说医院还在外边找了两个兼职写假病历的人，把住院病人的基本信息、病历发到医院的电子邮箱，医生负责修改并打印，再由有医师证的医生签字写病程记录，再交护士办写护理记录，患者出院了护士办就把患者的病历给档案室。”

　　“用编造假病历骗医保的方法是我慢慢总结出来的，医院给医生规定每人每月不管真假病历必须写够60本，不写够就扣钱。”刘芳在供述中坦言。

　　这种“光明正大”的骗保行为背后，是有关部门的默许。判决书显示，刘芳曾先后多次行贿原唐山市人力资源和社会保障局副局长李某丑、原唐山市医疗保险事业局局长田某共计71万元。就是为了提高医院的医疗费用预算、决算比例，以及为医院医保违法违规行为寻求庇护。

　　544份判决中，各地医院骗保的手段可谓五花八门。据本报记者梳理，大致可分为四种，刘芳这种空刷医保卡的行为属于第一种，在患者并未就医的情况下，通过免费赠药赠物、给予回扣等方式，诱导大量参保人员前往医院。

　　安徽太和县多家医院则是属于第二种，通过虚假增加住院天数、虚开药品、虚增医疗项目骗保，这是最常见，也是最容易操作的骗保方式。

　　三是过度医疗，小病当大病医，例如安徽省阜阳市阜阳双龙医院在2016年至2018年11月间，采用超范围开展手术套取医保基金38.2万元。

　　四是伪造病历，如新疆维吾尔自治区阿克苏地区温宿县民康医院于2017年5月至2018年12月，通过伪造病历、降低住院指征等方式骗取医保基金2.18万元。

　　徐毓才认为，医院骗保行为背后，实际上是医疗机构的过度扩张。“我们现在人均的床位数已经很多了。但是现在来看，尤其是疫情期间，各地政府都在扩张、兴建公立医院，而民营医院也在发展，而病人只有这么多。肚子饿了他就要吃饭，要吃饭就会想尽办法，这是根本的问题。”

　　实际上，中国的住院率在近十几年间呈现急速增长。根据有关部门发布的统计公报，2008年，中国住院率为8.7%，一年中100个人，有8个人住院。而到了2019年，居民医保参保人员住院率为16.6%。“这背后的原因，难道是病人越来越多了吗？”徐毓才说。

　　一位社会办医人士亦对《华夏时报》记者表示，目前我国民营医院整体看有量缺质，很多都在盈亏线甚至生死线上挣扎,不排除有部分生存艰难的医疗机构，就盯上了医保这块“蛋糕”。

　　医保支付制度改革是根本

　　医保基金里的每一分钱，都是群众的救命钱。那么，国家如何避免此类骗保行为？

　　一方面是严厉打击。自国家医保局成立以来，就把打击欺诈骗保作为医保工作的重中之重。根据《2019年医疗保障事业发展统计快报》，国家医保局2019年实施打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，各级医保部门共现场检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家；各地共处理违法违规参保人员3.31万人；全年共追回资金115.56亿元。

　　此外，打击骗保行为的系列文件也在加速落地。今年12月，《医疗保障基金使用监管条例（草案）》在国务院常务会议上获得通过。在该文件的征求意见稿中，列举了各种违反医保基金管理条例的行为，并拟将这些行为按情节轻重分为“轻微”、“较重”、“严重”、“特别严重”等四个等级，分别给出了处罚方式。

　　“医保监管将走向法治化常态化，而且一定会越来越严厉。”徐毓才说。

　　另一方面，是积极推行医保支付方式改革。比如DRG与DIP。

　　DRG全称是“按疾病诊断相关分组”，是根据住院病人的病情严重程度、治疗方法的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄、住院转归等因素,将患者分为若干的“疾病诊断相关组”。以组为单位打包确定价格、收费、医保收付费标准。

　　DRG借鉴自国外经验，DIP则是在此基础上的中国版变体，是“基于大数据的按病种分值付费”，相比于DRG，其限制区域内医保总额，但不限制单体医院额度，给了医院更大的自由度，对于医院与医保部门均更方便推行。

　　如今，中国实行DRG与DIP“两条腿走路”，既有30个城市成为DRG付费的国家试点，包括无锡、金华、合肥等，也有71个城市成为DIP付费的国家试点，包括上海、天津、厦门等。值得注意的是，天津是DRG/DIP的双重试点，三级医院试点DRG，二级医院试点DIP。

　　这种医保支付方式的改革，将为中国医院带来翻天覆地的变化——药品、耗材、检查会转换内为医院的成本要素，有利于调动医院和医务人员有效降低成本和提升服务质量的积极性，控制医药费用不合理增长，降低患者医疗费用负担，提高医保基金使用效率。

　　上述社会办医人士这样向本报记者举例：如果一个好医生与一个普通医生治疗同一个患者，按照病种打包付费，总共支付的医保费用是3万元，好医生花费1万元将患者治好，普通医生可能需要花费5万元，前者为医院创造2万元收益，后者则使医院损失了2万元。这种“超支不补，结余归医院”的原则，使得骗保医院失去操作空间，从而大大减少骗保行为发生。